Среди проблем, связанных с репродуктивным здоровьем семьи, которые регулярно вызывают острые дискуссии в российском обществе, заметное место занимает проблема абортов.

Напомню, что проблема предотвращения абортов остается очень острой для России[1]. По данным ООН Россия занимает первое место в мире по распространенности абортов. На 2008 год в России совершалось 43,1 аборта в год на 1000 женщин репродуктивного возраста[2]. Хотя с течением времени количество абортов в России снижается, оно остается очень большим. Так, по данным официальной государственной статистики (некоторые эксперты считают их серьезно заниженными[3]), в 2010 году в России было совершено 1,186 тыс. абортов. Это означает, что каждый день в России совершается 3250 абортов (один аборт примерно каждые 27 секунд)[4]. Число абортов в 2010 г. приблизительно равно населению такого региона России, как Липецкая область (1,171 тыс. человек).

В 2010 г. аборты прервали больше жизней нерожденных детей, чем было прервано человеческих жизней по любой из лидирующих причин смертности. Так, в 2010 г. число абортов приблизительно на 34,2 тыс. превысило число людей, умерших от болезней системы кровообращения (ведущая причина смертности), примерно в 4 раза – число людей, умерших от онкологических заболеваний и иных новообразований, в 41 раз – число людей, погибших в ДТП[5], в 266 раз – число детей, в том же году погибших от всех внешних причин, вместе взятых[6].

Эта ситуация приобретает особую остроту на фоне демографических проблем нашей страны. Известно, что для успешного перспективного развития любой страны необходимо как минимум простое воспроизводство ее населения[7]. В 2010 г. естественная убыль населения России составила 239,6 тыс. человек[8]. Для простого воспроизводства населения суммарный коэффициент рождаемости должен составлять как минимум 2,1. В 2009 г. он составил 1,54. По прогнозам демографов к 2030 году он в лучшем случае достигнет уровня 1,85. Население России будет из года в год претерпевать естественную убыль, увеличиваясь только за счет миграции[9].

В этих условиях для государства естественно предпринимать шаги, направленные на сокращение числа абортов.  Профилактика абортов путем распространения контрацепции – не является выходом, так как несовместима с решением демографической проблемы, требующим повышения рождаемости. В этих условиях есть два пути непосредственного влияния на ситуацию. Первый – это достаточно широко используемый (с разной степенью эффективности) путь профилактики абортов путем консультирования женщины, решающих сделать аборт, изменения отношения общества к абортам, рождению и воспитанию детей, в том числе с помощью социальной рекламы. В этом направлении в России ведется достаточно серьезная работа (можно упомянуть деятельность программы «Святость материнства», работу Благотворительного Фонда Св. Василия Великого и т.п.).

Второй путь – путь законодательного ограничения абортов. В Европе на этот путь, в частности, встала Польша, предельно ограничившая возможность совершения абортов с 1993 г. Однако всякий раз, когда любые ограничения абортов рассматриваются российскими законодателями, это вызывает жесткое сопротивление со стороны ряда специалистов и некоммерческих структур. Против ограничения абортов выдвигается два основных аргумента: (а) правовой, утверждающий, что право на аборт является признанным правом человека (правом женщины) и (б) профессиональный, утверждающий, что ограничение абортов ведет к повышению материнской смертности и широкому распространению нелегальных абортов.

Мы уже рассматривали правовой аргумент подробно[10]. Напомню лишь, что утверждение о том, что право на аборт является международно признанным правом человека или правом женщины является ложным. Обязывающие международные правовые документы не только не включают т.н. «права на аборт», но и содержат все предпосылки для защиты жизни нерожденных детей с момента зачатия. Об этом, в частности, аргументировано заявляет международный документ «Статьи Сан-Хосе», опубликованный группой авторитетных экспертов в 2011 году[11].

Сегодня стоит остановиться на профессиональном аргументе, связанном с темой материнской смертности. Этот аргумент имеет особое значение, поскольку снижение снижение материнской смертности является одним из приоритетов ООН. В частности, снижение с 1990 по 2015 гг. коэффициента материнской смертности на 75% является одной из официальных задач по реализации пятой Цели развития тысячелетия ООН – улучшения охраны материнского здоровья[12].

Основываясь на аргументе о связи между запретом или ограничением абортов и ростом материнской смертности, различные организации регулярно оказывают давление на государства мира, требуя легализации или большей свободы осуществления абортов и препятствуя законодательному ограничению абортов в различных странах.

Валидность этого аргумента давно вызывала серьезные сомнения у специалистов, прежде всего в связи с его спекулятивностью, т.е. с тем, что он фактически не опирается на какие-либо эмпирические данные. Еще более серьезные сомнения возникали в связи с тем, что в документах ООН регулярно используются неверные, завышенные цифры материнской смертности. Ошибки в данных ООН о материнской смертности связаны как с ошибочными и неаккуратными подходами к сбору данных, так и с сознательными некорректными статистическими манипуляциями с ними[13]. Результаты весьма показательны, если не сказать «шокирующи». Сравнение данных официальной статистики собираемых странами, по мнению структур ООН обеспечивающими наиболее полную регистрацию случаев материнской смертности (Канада, Чили, США, Коста-Рика, Куба, Аргентина и т.п.) с оценками ВОЗ показывает, что цифры ВОЗ по материнской смертности завышены относительно реальных на 14-76%[14].  Несмотря на эти тревожащие факты, утверждения о связи ограничения абортов с повышением материнской смертности продолжали регулярно звучать в публичных дискуссиях на тему искусственного прерывания беременности.

Однако, последние научные данные позволяют с уверенностью говорить о том, что подобные утверждения являются ложными. Даже полный законодательный запрет абортов не ведет к повышению материнской смертности, при условии, что он осуществляется в контексте заботы о повышении образовательного уровня женщин, доступности им разнообразной медицинской и иной специальной помощи, реализации государственных программ охраны здоровья женщины и ребенка до, во время и после родов.

Речь идет об опубликованной в 2012 г. работе доктора Elard Koch и группы иных специалистов из университетов Чили и США и озаглавленной «Уровень образования женщин, учреждения по охране материнского здоровья, законодательство об абортах и материнская смертность: естественный эксперимент в Чили с 1957 по 2007». Работа опубликована в журнале PLOS One онлайн и свободно доступна специалистам[15]. Приведу краткий обзор некоторых представленных в ней данных.

Пример Чили крайне интересен, поскольку позволяет проверить упомянутый «профессиональный» аргумент на основании эмпирических данных. Подробная и тщательная статистика материнской смертности велась в Чили на протяжении всего рассматриваемого периода времени. Достоверность этой статистики признается на официальном уровне ООН и в ней нет реальных оснований сомневаться – при каждом случае материнской смерти проводится тщательное медицинское расследование для установления ее причины, включающее опрос родственников покойной. При этом закон полностью защищает конфиденциальность данных и профессиональную тайну с одной стороны, исключая риски при сообщении сведений о незаконных абортах, а с другой – подвергает санкциям врачей за недостаточно тщательно проведенное расследование.

С 1989 в Чили был принят закон, полностью запрещающий терапевтические аборты. Иными словами, аборты в Чили запрещены полностью и без исключений, и законодательство защищает человеческую жизнь с момента зачатия. При этом необходимо отметить, что имеющиеся данные позволяют утверждать – запрет абортов в Чили не привел к росту числа незаконных абортов. Напротив, снижение числа аборт-ассоциированных госпитализаций указывает на то, что после запрета абортов число незаконных абортов постепенно снижалось.

Первое,  что следует отметить – Чили устойчиво является страной с одним из самых низких уровней материнской смертности в мире. На 2008 г. из числа стран Америки Чили (16 материнских смертей на 100.000 живорождений) уступал по этому показателю только Канаде (9 на 100 тыс.), превосходя США (18 на 100 тыс.) и другие страны[16].

Три законодательных изменения, по мнению авторов, могли оказать влияние на изменения ситуации с материнской смертностью в стране: введение бесплатного обязательного восьмилетнего образования (1965 г.), введение обширной программы охраны здоровья матери в дородовом периоде (1964-1967 гг.)  и запрет абортов (1989 г.).

Коэффициент материнской смертности в Чили на этом фоне устойчиво снижался. Наиболее высокое его значение наблюдалось в 1961 г. (293,7 на 100 тыс. живорождений), наиболее низкое – в 2003 (12,7). За период с 1957 по 2007 г. коэффициент материнской смертности снизился в целом с 270,7 до 18,2, что составило снижение на 93,7%. Запрет абортов в 1989 году не оказал сколько-то заметного влияния на эту тенденцию, которая продолжалась и после его введения.

При этом, в различные периоды до 1989 г. аборты оставались одной из ведущих причин материнской смертности, на фоне снижения ее коэффициента. Вместе с тем, после введения запрета (период 2003-2007 г.) место абортов в общем диапазоне причин материнской смертности существенно изменилось, став значительно менее существенным (аборт стал в этот период причиной 6,2% материнских смертей, что является снижением доли в почти пять раз по сравнению с 29,2% в 1985-1989 гг.). До 1989 г. аборты оставались ведущей причиной материнской смертности в стране.

Авторы проанализировали влияние различных факторов на динамику материнской смертности. При этом данных, указывающих на какое-либо влияние запрета абортов в 1989 г. на динамику снижения материнской смертности выявлено не было, что позволяет с достаточной уверенностью говорить об отсутствии такого влияния.

Среди специалистов существует мнение о том, что снижение суммарного коэффициента рождаемости (уменьшение числа детей, рождаемых в среднем женщиной детородного возраста) ведет к снижению уровня материнской смертности. Прямая зависимость такого рода действительно наблюдается – однако, при учете статистического влияния такого фактора, как уровень образования женщин, выясняется, что суммарный коэффициент рождаемости как таковой не оказывает влияния на уровень материнской смертности. При этом следует иметь в виду, что в других исследованиях не раз демонстрировалось, что рождение большего числа детей продлевает статистически жизнь как матери, так и отца в семье. Так, осуществленное в США исследование, опубликованное в 2006 году[17], показало на примере многодетных семей амишей, что в среднем рождение каждого ребенка увеличивало продолжительность жизни отца на 0,23 года, а матери на 0,32 года (при числе детей в семье до 14 включительно). Аналогичные данные дают и другие исследования. Таким образом, как представляется, исходя из имеющихся данных, уровень рождаемости как таковой едва ли может быть сочтен фактором, существенно негативно влияющим на материнскую смертность.

Данные обсуждаемого чилийского исследования (E. Koch et. al, 2012), подтверждают мнение о том, что на динамику коэффициента материнской смертности существенно влияют такие факторы, как доступность профессиональной помощи при родах, а также доступность таких услуг как ранняя пренатальная диагностика, программы обеспечения беременных дополнительным питанием, наличие специальных диагностических центров для помощи беременным из группы высокого риска, доступность экстренно акушерско-гинекологической помощи. Влияние на коэффициент материнской смертности оказывали также такие факторы, как доступность чистой воды, санитарных коллекторов, уровень дохода матери.

Одним из наиболее существенных факторов, снижающих коэффициент материнской смертности, оказался уровень образования женщин. Увеличение продолжительности образования ассоциировано со снижением риска материнской смертности. Уровень образования влияет и на действие других факторов – таких, как доступность чистой воды и санитарного обеспечения, на уровень дохода женщины. Вместе с тем общеизвестно, что повышение уровня образования женщин в обществе в целом ведет к снижению суммарного коэффициента рождаемости, преимущественно за счет откладывания рождения первого ребенка. Это косвенно может увеличивать риски материнской смертности, увеличивая риски осложнения беременностей и материнских смертей в связи с приобретенными ко времени первой беременности заболеваниями.

Выводы обсуждаемого исследования были подвергнуты критике со стороны специалистов Института Гуттмахера (Guttmacher Institute), который известен своей поддержкой т.н. «права на аборт»[18]. Авторы исследования, однако, успешно ответили на критику, убедительно ее опровергнув[19].

Исследование доктора Эларда Коха и его коллег уникально тем, что опирается на данные национального масштаба в конкретной стране за продолжительный период, учитывает статистическое влияние самых различных факторов на динамику коэффициента материнской смертности.

Важный вывод, который оно позволяет сделать – это уверенный вывод о недостоверности аргумента в пользу свободы абортов, основанного на предположении о том, что запрет абортов как таковой приводит к росту материнской смертности. Чилийские данные дают все основания однозначно говорить о том, что запрет абортов на фоне комплексной заботы о развитии профессиональной и иной помощи беременным, роженицам и матерям, внедрения программ заботы о здоровье матери и ребенка до, во время и после родов не оказывает никакого негативного влияния на ситуацию с материнской смертностью. Представляется, что эти данные, с необходимыми адаптациями, необходимо учитывать и при решении соответствующих правовых вопросов и в России.

Уровень современного развития медицины полностью исключает необходимость т.н. «терапевтического» аборта как медицински обоснованного вмешательства. Это, в частности, подтверждается т.н. «Дублинской декларацией об охране материнского здоровья», представленной на Международном симпозиуме по охране материнского здоровья в Дублине, в сентябре 2012 г. и подписанной выступавшими там специалистами. Участие в событии приняло около 140 профессионалов в области медицины, включая экспертов в области акушерства и гинекологии, психического здоровья и молекулярной биологии. В ходе симпозиума участники были ознакомлены с данными новых исследований по проблемам материнского здоровья. Особое внимание уделялось темам беременностей высокого риска, онкологическим заболеваниям при беременности, аномалиям развития плода, проблемам психического здоровья и материнской смертности.

В «Дублинской декларации об охране материнского здоровья»[20] ясно заявлено, что:

• «прямой аборт  – преднамеренное лишение нерожденного ребенка жизни – не является, с медицинской точки зрения, необходимым для спасения жизни женщины»;
• «существует основополагающее различие между абортом и необходимым лечением, осуществляемым ради спасения жизни матери, даже если такое лечение приводит к гибели ее нерожденного ребенка»;
• «запрет абортов никоим образом не влияет на доступность беременной женщине наилучшей медицинской помощи».

С учетом всех изложенных данных и того общеизвестного факта, что аборты оказывают существенное негативное влияние на репродуктивное и общее физическое и психическое здоровье женщин[21], возникает необходимость по-новому поставить вопрос нормативного регулирования абортов в России. Необходимо обсуждать не то, допустимо ли ограничивать или запрещать аборты, а то, какие шаги и программы необходимо реализовать для того, чтобы стало возможно без существенных дополнительных рисков ограничить или полностью запретить искусственное прерывание беременности. При этом, в существующей демографической ситуации необходимость правового развития в данном направлении кажется очевидной.

Доклад на международной научно-практической конференции
«Репродуктивное здоровье семьи (перинатальная психология и семейная медицина)»
Санкт-Петербург, 15-17 мая 2013 года